You have successfully logged out.
Zapobieganie ryzyku
Nieprawidłowe umieszczenie w naczyniu cewnika do żył centralnych
Główne zagrożenia związane z nnieprawidłowym umieszczeniem w naczyniu cewnika do żył centralnych obejmują infekcje, krwawienie, perforację naczynia lub innych narządów oraz trudności z usunięciem cewnika. Nieprawidłowe umieszczenie cewnika może również prowadzić do zakażeń układu krążenia krwi i zakrzepicy, co może prowadzić do poważnych powikłań, takich jak sepsa i zator płucny. Szybkie rozpoznanie i korekta nieprawidłowego umieszczenia ma kluczowe znaczenie dla zmniejszenia tych zagrożeń i poprawy wyników leczenia pacjenta.
Przejdź do
- Bład w zakładaniu i nieprawidłowe położenie cewników dostępu do żyły centralnej (CVAD)
- Czy wiesz...?
- Przyczyny
- Konsekwencje zdrowotne źle umiejscowionego cewnika w żyle
- Konsekwencje finansowe źle umiejscowionego cewnika w żyle
- Strategie zapobiegania błędom
- Produkty redukujące błędy niewłaściwego położenia cewnika w naczyniu
Jesteś osobą wykonującą zawód medyczny lub prowadzącym obrót wyrobami medycznymi?
Zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, oświadczam, że jestem osobą wykonującą zawód medyczny lub prowadzącym obrót wyrobami medycznymi. Mam świadomość, że treści zamieszczane na niniejszej stronie mogą zawierać między innymi wiadomości na temat wyrobów niebezpiecznych dla zdrowia i bezpieczeństwa pacjentów.
Jestem profesjonalistą z branży medycznej Jestem profesjonalistą z branży medycznej. Nie jestem profesjonalistą z branży medycznej Nie jestem profesjonalistą z branży medycznej.Cewniki dostępu do żył centralnych
Cewniki do żył centralnych (CVAD) są stosowane do krótko- lub długotrwałej infuzji płynów, leków i monitorowania lub gdy ustanowienie dostępu żylnego obwodowego jest niemożliwe lub trudne.CVAD można wprowadzać do żyły podobojczyjkowej lub żyły szyjnej jako cewniki do żył centralnych (CICC lub konwencjonalnie nazywane CVC), całkowicie wszczepione urządzenia do dostępu żylnego (konwencjonalnie nazywane portami dostępu AP TIVAD) lub mogą być wprowadzane do jednej z żył obwodowych kończyn górnych, zwane cewnikami centralnymi wprowadzanymi obwodowo (PICC).1
Błędne umieszczenie i niewłaściwe położenie CVAD
Nieprawidłowe umiejscowienie lub nieprawidłowa pozycja wprowadzonych centralnie i obwodowo cewników żylnych opisuje niewłaściwe umiejscowienie końcówki cewnika. 2,3
Gdzie znajduje się „idealna” pozycja końcówki cewnika i jak prawidłowo ją umieścić?
"Końcówka cewnika powinna znajdować się w żyle centralnej (żyle głównej górnej, SVC lub żyle głównej dolnej, IVC), blisko ujścia do przedsionka."1
- Najlepiej poza workiem osierdziowym
- równolegle do długiej osi żyły
- Końcówka nie dotyka żyły ani ściany serca pod ostrym kątem ani nie kończy się na niej 3,4
- Idealne położenie cewnika to obszar pomiędzy dolną 1/3 żyły głównej górnej, górną 1/3 prawego przedsionka.5
Prawidłowe umieszczenie końcówki cewnika6
Podsumowując:
„ [...] podczas zakładania cewnika do żył centralnych, należy zapewnić prawidłowe położenie jego końcówki.”
Caers J, Fontaine C, Vinh-Hung V i in. (2005) Pozycja końcówki cewnika jako czynnik ryzyka wystąpienia zakrzepicy związanej z użyciem podskórnych portów infuzyjnych. Wspieranie opieki nad nowotworem 13:325-331
Zależność między położeniem końcówki cewnika a częstotliwością powikłań
| Lokalizacja końcówki cewnika | Liczba pacjentów | Zakrzepica żylna | Problemy z działaniem cewnika |
| Żyła ramienno-głowowa | 32 | 45,2% | 6,5% |
| Żyla Główna Górna 1/3 części głowowej | 42 | 19% | 16,7% |
| Żyła Główna Górna 1/3 części środkowej | 142 | 4,2% | 1,4% |
| Żyła Główna Górna 1/3 części ogonowej | 66 | 1,5% | 0% |
| Prawy przedsionek lub Żyła Główna Dolna | 18 | 5,5% | 5,6% |
Dlaczego ważne jest osiągnięcie „idealnego” położenia końcówki cewnika w przypadku CVC, TIVAD i PICC?
- Infuzja wazopresorów, leków drażniących lub żywienia pozajelitowego wymaga maksymalnego rozcieńczenia, unikając mieszania wielu leków, takich jak cytostatyki i antybiotyki
- Obwody pozaustrojowe, np. dializa wymaga bardzo dużego przepływu krwi przez cewniki oraz oddzielenia dopływu i odpływu cewników w celu uniknięcia recyrkulacji krwi
- Pomiar ScvO2 wymaga, aby końcówka cewnika znajdowała się w prawym przedsionku lub jak najbliżej niego
Nieprawidłowe umieszczenie/położenie w żyle jest jednym z najczęstszych powikłań związanych z CVAD 7-10
W różnych zastosowaniach CVAD może dojść do niewłaściwego umieszczenia/niewłaściwego położenia.
Pozycje końcówek cewnika na rysunku przedstawiono jako procent całkowitej liczby kaniulacji z każdego dostępu.
1. Prawy przedsionek
2. 1/3 ogonowej części żyły głównej górnej
3. 2/3 głowowej części żyły głównej górnej lub żył ramienno-głowowych
4. Część wewnątrzpiersiowa prawej żyły podobojczykowej
5. Część wewnątrzpiersiowa lewej żyły podobojczykowej
6. Prawa żyła szyjna wewnętrzna
7. Lewa żyła szyjna wewnętrzna
8. Grafika zaadaptowana przez Pikwer A, et al. Intensywna terapia anestezjologiczna. 2008; 36:30–712
Potrzeby kliniczne:
- Cewniki połączone z portem naczyniowym mogą pozostać na miejscu przez kilka lat!
- Dlatego ważne jest prawidłowe i dokładne umieszczenie cewnika
- Nieprawidłowe ułożenie może prowadzić do większej częstości powikłań długoterminowych (np. zakrzepica)*
*Zakrzepica żyły głównej górnej związana z nieprawidłowym położeniem cewnika w chemioterapii nowotworowej podawanej przez wszczepione porty.
.Puel V, Caudry M, Le Métayer P, Baste JC, Midy D, Marsault C, Demeaux H, Maire JP. Cancer. 1993 1 października;72(7):2248-52.
- 379 pacjentów od grudnia 1985 do grudnia 1990
- 4 grupy
| Grupowanie | Częstość występowania zakrzepicy |
| Końcówka cewnika w górnej części żyły głównej górnej (port położony z lewej strony) | 8/28 (28,6%) |
| Końcówka cewnika w górnej części żyły głównej górnej (port położony z prawej strony) | 1/33 (3%) |
| Końcówka cewnika w dolnej części żyły głównej górnej (port położony z lewej strony) | 0/250 |
| Końcówka cewnika w dolnej części żyły głównej górnej (port położony z prawej strony) | 1/68 (1,5%) |
Podsumowując:
„ [...] pacjenci z portem umiejscowionym z lewej strony i końcówkami cewnika leżącymi w górnej części żyły głównej są narażeni na wysokie ryzyko poważnych powikłań zakrzepowych.”
Support Care Cancer, 2005 maj; 13(5):325-31, Epub 2004, 5 listopada.
Pozycja końcówki cewnika jako czynnik ryzyka zakrzepicy związanej ze stosowaniem podskórnych portów naczyniowych.
Caers J1, Fontaine C, Vinh-Hung V, De Mey J, Ponnet G, Oost C, Lamote J, De Greve J, Van Camp B, Lacor P
- 2005
- 437 pacjentów
- 370 pacjentów z guzami litymi i 58 pacjentów z chorobą hematologiczną
| Umiejscowienie końcówki cewnika | Liczba pacjentów | Zakrzepica żylna | Problemy z działaniem |
| Żyły ramienno-głowowe | 31 | 45,2% | 6,5% |
| 1/3 głowowej części żyły głównej górnej | 42 | 19% | 16,7% |
| 1/3 środkowej części żyły głównej górnej | 142 | 4,2% | 1,4% |
| 1/3 ogonowej części żyły głównej górnej | 66 | 1,5% | 0% |
| Prawy przedsionek lub żyła główna dolna | 18 | 5,5% | 5,6% |
Wyniki:
- Powikłania wykryto u 91 pacjentów (20,83%)
- Najczęstsze powikłania po implantacji
- Zakrzepica 8,5%.
- Dysfunkcja cewnika 4,8%
- Infekcja 4,4%
Potencjalne przyczyny nieprawidłowego umieszczenia cewnika
Czynniki anatomiczne (pacjent)
- Złożona lub nieprawidłowa anatomia (np. poszerzona żyła nieparzysta, wysokie CVP, zablokowane SVC, IVC, przetrwała lewa żyła główna górna)
Czynniki medyczne/szpitalne
- Brak wiedzy, przeszkolenia i doświadczenia personelu
- Pod presją czasu, w stresującym otoczeniu
- Zespół Pinch-off
- Przemieszczenie cewnika (nieprawidłowe zamocowanie)
Cechy i funkcjonalność produktu
- Brak dostępnej techniki nawigacji (USG, EKG)
- Niewłaściwy rozmiar lub długość cewnika
Rodzaj i pozycja nieprawidłowego umieszczenia cewnika 12
| Nieprawidłowe umieszczenie wewnątrznaczyniowe | Nieprawidłowe umieszczenie pozanaczyniowe |
| Tętnica szyjna | Przestrzeń zewnątrzoponowa |
| Żyła nieparzysta | Osierdzie |
| Przetrwała lewa żyła główna | Przestrzeń opłucnowa |
| Żyła piersiowa wewnętrzna | Śródpiersie |
| Żyła kręgowa | Przewód piersiowy |
Nieprawidłowe umieszczenie wewnątrznaczyniowe
Nieprawidłowe umieszczenie pozanaczyniowe
Konsekwencje związane z zastosowaniem CVC
- Dysfunkcja cewnika
- Opóźnienie terapii krytycznej (np. wazopresory, chemioterapia)
Konsekwencje związane z założeniem portu naczyniowego
- Zespół Pinch off
- Odma opłucnowa
- Krwiak
- Zator powietrzny
- Przypadkowe przekłucie tętnicy
Powikłania związane z zastosowaniem PICC
- Przypadkowe przekłucie tętnicy
- Krwiak
- Trudności ze znalezieniem żyły
Powikłania związane z nieprawidłowym położeniu cewnika w12:
- Tętnicy szyjnej: Niedociśnienie, wstrząs krwotoczny
- Żyle nieparzystej: Dyfuzyjny obrzęk płuc, duszność, ból w klatce piersiowej, ból pleców
- Osierdziu: Krytyczne migotanie komór
- Wynaczynienie leku do otoczenia -> martwica tkanki, dysfunkcja narządów
Szacowany poziom kosztów (czas, materiał i personel) związanych z procedurami diagnostycznymi, opóźnieniem terapii i wymaganą oceną w przypadku nieprawidłowo umiejscowionych CVAD.
Konsekwencje kliniczne | Badania kliniczne i leczenie | Czas dodatkowej długości pobytu i kosztów z nim związanych |
Powikłania związane z zastosowaniem CVAD
| Badania radiologiczne w celu wykrycia nieprawidłowo umieszczonego cewnika: prześwietlenia klatki piersiowej, alternatywnie tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego | + ∼ +++ |
Usuwanie cewnika w zależności od sytuacji (przyłóżkowe, przez radiologię interwencyjną lub chirurgię). | + ∼ ++++ | |
Usuwanie cewnika przez radiologię interwencyjną | +++ | |
Powikłania związane z nieodpowiednią lokalizacją
| Indywidualne leczenie chirurgiczne lub niechirurgiczne w zależności od uszkodzonego narządu lub tkanki | ++ ∼ ++++ |
Wydostawanie się leku do otoczenia | Niechirurgiczne lub chirurgiczne leczenie wynaczynienia | ++ ∼ ++++ |
Wybór odpowiedniego naczynia
- Częstość niewłaściwego umiejscowienia jest wyższa w lewym układzie żylnym klatki piersiowej niż w prawym
- Prawą stronę krążenia należy rozważyć jako pierwsze miejsce wprowadzenia cewnika centralnego, chyba, że znajdują się przeciwwskazania do stosowania tych miejsc.
- Do wyboru odpowiedniego naczynia do wprowadzenia cewnika należy użyć ultrasonografii
Wybierz cewnik o odpowiedniej długości w zależności od miejsca wprowadzenia i stanu pacjenta
Należy prawidłowo stosować różne techniki prawidłowego wszczepiania TIVAD i zakładania PICC (Seldinger, OTW, wenesekcja).16
Stosowanie igieł z zastawką do uzyskania dostępu do żyły w przypadku cewników do żyły centralnej:
Oszczędność czasu/brak konieczności odłączania strzykawki
Każdy dostęp do żył centralnych musi być właściwie zamocowany
Wybrać właściwą metodę wprowadzania i potwierdzania położenia końcówki cewnika w naczyniu.
- Zastosowanie USG
- EKG wewnątrzprzedsionkowe
- RTG klatki piersiowej17
- Inne metody/techniki wspomagające: elektromagnetyczna, manometria (igła i cewnik, analiza przebiegu ciśnienia, analiza gazometrii krwi.8-12
Stosowanie igły ze zintegrowaną zastawką do dostępu żylnego: oszczędność czasu/ brak konieczności odłączania strzykawki od igły.
Weryfikacja położenia cewnika za pomocą obrazowania medycznego
RTG (Rentgen)
- RTG klatki piersiowej jest najczęściej stosowane do potwierdzenia położenia cewnika w żyle centralnej oraz do wykrywania odmy piersiowej, krwotoku lub wysięków po umieszczeniu cewnika centralnego.
- Ze względu na projekcję 2D bliskość anatomiczna głównych tętnic, żył i opłucnej w szyi i klatce piersiowej powoduje trudności i nie jest możliwe wiarygodne określenie, czy dystalny odcinek cewnika znajduje się w tętnicy, żyle, opłucnej lub śródpiersiu w klatce piersiowej.
EKG wewnątrzprzedsionkowe (naczyniowe)
- Technika wewnątrzprzedsionkowego (naczyniowego) EKG może być stosowana do potwierdzenia położenia końcówki CVAD podczas lub po umieszczeniu CVAD. 9,10,18
- Pozycjonowanie końcówki EKG w jamie (naczyniowej lub przedsionkowej) za pomocą Certodyn i Alphacard jest dokładne, bezpieczne i możliwe u wszystkich pacjentów dorosłych i dzieci. s 9,18
Metoda ECG: Dokładność i wykonalność w porównaniu z radiografią 9,18
| Dla dorosłych | Dla dzieci | |
| Dokładność pomiarowa | 94,5% | 95,8% |
| Efektywność | 98,5% | 99,3% |
Ultradźwiękowe
- Ultradźwięki można wykorzystać do oceny żył szyjnych, udowych, pachowych i ramion, aby ułatwić wprowadzenie CVC, ale mają one ograniczoną wartość w potwierdzaniu położenia końcówki w żyle głównej górnej (SVC).
- Do bezpośredniego obrazowania SVC można zastosować USG przezprzełykowe (TEE), istnieją jednak praktyczne ograniczenia ze względu na dostępność sprzętu i przeszkolenie operatora.
- Echosonografia klatki piersiowej (TTE) może zidentyfikować cewniki w Prawym Przedsionku, zwłaszcza za pomocą wstrzykiwania środka kontrastowego, ale nie jest stosowana w rutynowej praktyce. 8-11
[1] Ho C, Spry C. Centralne urządzenia do dostępu żylnego (CVAD) i wprowadzane obwodowo cewniki centralne (PICC) dla pacjentów dorosłych i dzieci: Przegląd skuteczności klinicznej i bezpieczeństwa 2017.
[2] M. Pittiruti, A. La Greca, G. Scoppettuolo. Metoda elektrokardiograficzna do pozycjonowania końcówki cewników żyły centralnej. niezdefiniowany 2011.
[3] Graham AS, Ozment C, Tegtmeyer K, Lai S, Braner DAV. Filmy w medycynie klinicznej. Cewnikowanie żyły centralnej. N Ang J Med 2007; 356: e21. https://doi.org/10,1056/NEJMvcm055053.
[4] Gibson F, Bodenham A. Niewłaściwie umiejscowione cewniki żyły centralnej: zastosowanej anatomii i praktycznego zarządzania. British Journal of Anesthesia 2013; 110: 333–46. https://doi.org/10,1093/bja/aes497.
[5] Schutz JCL, Patel AA, Clark TWI et al. Zależność między położeniem końcówki cewnika w kanale klatki piersiowej a nieprawidłowym działaniem kanału po interwencyjnym umiejscowieniu radiologicznym. Dziennik radiologii naczyniowej i interwencyjnej: JVIR 2004; 15: 581–87. https://doi.org/10,1097/01.rvi.0000127890.47187.91.
[6] Caers J, Fontaine C, Vinh-Hung V et al. Umiejscowienie końcówki cewnika jako czynnika ryzyka wystąpienia zakrzepicy związanego ze stosowaniem podskórnych portów infuzyjnych. Opieka wspomagająca w przypadku nowotworu: czasopismo urzędowe Wielonarodowego Stowarzyszenia Opieki Wspomagającej w Leczeniu Raka 2005; 13: 325–31. https://doi.org/10,1007/s00520-004-0723-1.
[7] Kornbau C, Lee KC, Hughes GD, Firstenberg MS. Powikłania linii centralnej. Międzynarodowy Dziennik Nauk o Chorobach Krytycznych i Urazach 2015; 5: 170–78. https://doi.org/10,4103/2229-5151,164940.
[8] McGee DC, Gould MK. Zapobieganie powikłaniom cewnikowania żyły centralnej. N Ang J Med 2003; 348: 1123–33. https://doi.org/10,1056/NEJMra011883.
[9] Rossetti F, Pittiruti M, Lamperti M, Graziano U, Celentano D, Capozzoli G. Metoda wewnątrzkanałowego EKG do pozycjonowania końcówki urządzeń do dostępu do żyły centralnej u pacjentów pediatrycznych: wyniki włoskiego badania wieloośrodkowego. Dziennik dostępu naczyniowego 2015; 16: 137–43. https://doi.org/10,5301/jva.5000281.
[10] Pelagatti C, Villa G, Casini A, Chelazzi C, Gaudio AR de. Elektrokardiografia wewnątrznaczyniowa do prowadzenia umiejscowienia całkowicie wszczepialnych cewników żyły centralnej u pacjentów onkologicznych. Dziennik dostępu naczyniowego 2011; 12: 348–53. https://doi.org/10,5301/JVA.2011,8380.
[11] Parienti J-J, Mongardon N, Mégarbane B, et al. Powikłania wewnątrznaczyniowe w przypadku cewnikowania żyły centralnej w miejscu wprowadzenia. N Ang J Med 2015; 373: 1220–29. https://doi.org/10,1056/NEJMoa1500964.
[12] Wang L, Liu Z-S, Wang C-A. Nieprawidłowe położenie cewnika żyły centralnej: Prezentacja i zarządzanie. Chin Med J (angielski) 2016; 129: 227–34. https://doi.org/10,4103/0366-6999,173525.
[13] Smit JM, Raadsen R, Blans MJ, Petjak M, van de Ven PM, Tuinman PR. Ultradźwięki przyłóżkowe w celu wykrycia przemieszczenia cewnika żyły centralnej i powiązanych jatrogennych powikłań: systematyczny przegląd i metaanalizę. Intensywna opieka medyczna (Londyn, Anglia) 2018; 22: 65. https://doi.org/10,1186/s13054-018-1989-x.
[14] Roldan CJ, Paniagua L. Nieprawidłowe umiejscowienie cewnika żyły centralnej wewnątrznaczyniowo: Przyczyny, zapobieganie, diagnoza i korekta. West J Emerg Med 2015; 16: 658–64. https://doi.org/10,5811/westjem.2015.7.26248.
[15] Fletcher SJ, Bodenham AR. Bezpieczne umieszczanie cewników żyły centralnej: gdzie powinna znajdować się końcówka cewnika? British Journal of Anesthesia 2000; 85: 188–91. https://doi.org/10,1093/bja/85.2.188.
[16] Stas M, Mulier S, Pattyn P, Figi J, Wever I de. Przedoperacyjna elektrograficzna kontrola położenia końcówki cewnika w portach dostępu umieszczona za pomocą techniki odcięcia żyły. Europejski Dziennik Onkologii Chirurgicznej: czasopismo Europejskiego Towarzystwa Onkologii Chirurgicznej i Brytyjskiego Stowarzyszenia Onkologii Chirurgicznej 2001; 27: 316–20. https://doi.org/10,1053/ejso.2000,1047.
[17] Venugopal AN, Koshy RC, Koshy SM. Rola RTG klatki piersiowej w cytowaniu końcówki cewnika żyły centralnej: Kilka przypadków z krótkim przeglądem literatury. Dziennik anestezjologii, farmakologia kliniczna 2013; 29: 397–400. https://doi.org/10,4103/0970-9185,117114.
[18] Pittiruti M, Bertollo D, Briglia E i in. Metoda wewnątrzkanałowego EKG do pozycjonowania końcówki cewników żyły centralnej: wyniki włoskiego badania wieloośrodkowego. Dziennik dostępu naczyniowego 2012; 13: 357–65. https://doi.org/10,5301/JVA.2012,9020.