You have successfully logged out.
Błąd podania niewłaściwego leku
Minimalizacja ryzyka
Błędne podanie leków to każde możliwe zdarzenie, które może spowodować lub prowadzić do niewłaściwego działania leków lub działań niepożądanych u pacjenta. Takie zdarzenia mogą być związane z praktyką zawodową, produktami, procedurami i systemem opieki zdrowotnej. Błędy mogą powstawać podczas przypisywania leków, w obiegu zamówień, podczas etykietowania produktów, pakowania, mieszania, dozowania, dystrybucji, edukacji, kontroli i finalnego wykorzystania leku w farmakoterapii. 1
Jesteś osobą wykonującą zawód medyczny lub prowadzącym obrót wyrobami medycznymi?
Zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, oświadczam, że jestem osobą wykonującą zawód medyczny lub prowadzącym obrót wyrobami medycznymi. Mam świadomość, że treści zamieszczane na niniejszej stronie mogą zawierać między innymi wiadomości na temat wyrobów niebezpiecznych dla zdrowia i bezpieczeństwa pacjentów.
Jestem profesjonalistą z branży medycznej Jestem profesjonalistą z branży medycznej. Nie jestem profesjonalistą z branży medycznej Nie jestem profesjonalistą z branży medycznej.
Przyczyny błędów podczas podawania leków
Błędy w podawaniu leków drogą dożylną są poważnym problemem w zakresie bezpieczeństwa na oddziałach intensywnej opieki medycznej (OIT) i są uznawane za problem zdrowotny o wysokim priorytecie w różnych krajach, różnych ośrodkach intensywnej terapii i systemach opieki zdrowotnej. 3,4,5 Wykazano, że błędy są związane z dodatkową zachorowalnością i śmiertelnością w już krytycznie chorej populacji. 6,7
Większość błędów w podawaniu leków nie występuje w sytuacjach nagłych, ale podczas rutynowych czynności klinicznych.5 Źródło tych błędów może leżeć na dowolnym etapie procesu, od początkowego zlecenia infuzji do podania.8 Jest to złożony proces 9,12 i może prowadzić do wielu różnych błędów. 10,11,12,13,14,15
Przyczyny błędów w podawaniu leków i wynikające z nich rodzaje incydentów.
| Nieprawidłowa dawka | Niewłaściwy pacjent | Nieprawidłowy lek | Błędy w procedurze od przygotowania do podania leku | Nieprawidłowy czas | Nieprawidłowy przepływ | Pominięta dawka | Efekty uboczne | Zakażenie | |
| Błędne przepisywanie | x | x | x | x | x | x | x | ||
| Nieprawidłowe oznakowanie | x | x | x | x | x | x | x | ||
| Błędne obliczenie | x | x | x | x | |||||
| Skomplikowane procedury przygotowania | x | ||||||||
| Niekompletna dostawa kontenera | x | ||||||||
| Adsorpcja (kontenery/zestawy TV) | x | ||||||||
| Nieprawidłowy przepływ | x | x | |||||||
| Niewystarczająca ilość zmieszanych składników | x | ||||||||
| Niezgodność | x | ||||||||
| Stosowanie nieodpowiednich rozpuszczalników | x | x | |||||||
| Zanieczyszczenie roztworów | x | x | x | ||||||
| Nieprawidłowe przechowywanie | x | x | |||||||
| Nieprawidłowa/pominięta/przeterminowana data ważności | x | x |
Jedną z podstawowych przyczyn występowania zdarzeń niepożądanych jest czynnik ludzki. Półroczne badanie przeprowadzone przez Wilson et al. dowiodło, że popełnienie błędu ludzkiego jest istotnym czynnikiem. Większość (81%) zdarzeń niepożądanych w badaniu była związana z jednym lub większą liczbą czynników ludzkich, takich jak brak wiedzy, troski czy odpowiedniej dbałości o procedury medyczne..16 Ze zdarzeń, które zostały uznane za wysoce możliwe do uniknięcia, mniej niż 1% nie było związanych z błędem człowieka.13
Wyróżniono główne przyczyny, które zwiększają częstość występowania błędu w podawaniu leków 3:
- obciążenie pracą pielęgniarki (współczynnik liczby pacjentów do liczby pielęgniarek, wskaźnik obłożenia, stosunek liczby łóżek na pielęgniarkę)
- wielkość jednostki (złożoność organizacji)
- podobny wygląd opakowań, etykiet, nazw leków.
Skutki zdrowotne błędów w podawaniu leków
Od początku lat 70 rośnie liczba opublikowanych badań dotyczących podawania leków drogą dożylną.5 Krajowa Agencja Bezpieczeństwa Pacjentów w Wielkiej Brytanii zebrała dane liczbowe pokazujące rodzaje faktycznie występujących błędów w podawaniu leków. Oceniono ponad 14,000 zgłoszeń incydentów z udziałem leków do wstrzykiwań.18 Stwierdzono, że w ponad 4,107 przypadkach (28,9% ogółem) najczęstszym błędem w przyjmowaniu leków była nieprawidłowa dawka, stężenie lub częstotliwość podawanego leku
Błędy i nieprawidłowości w przygotowywaniu leków dożylnych mogą mieć szeroki zakres konsekwencji, od nieszkodliwych po poważne i śmiertelne. Stopień nasilenia choroby zależy od stosowanego leku i specyficznych czynników w danym przypadku.
W Anglii błędy w leczeniu powodują:
-
Wzrost kosztów (£)
= 0
rocznie
-
Ilość zajętych dodatkowo łóżek
= 0
rocznie
-
Wzrost śmiertelności
= 0
rocznie 19
Koszty finansowe związane z działaniami niepożądanymi w postaci dodatkowego leczenia i dodatkowych dni w szpitalach są znaczące. Badania sugerują, że koszty leczenia pacjentów u których wystąpiły błędy w podawaniu leków były wyższe niż u pacjentów bez nich. Koszty leczenia związane z błędami w podawaniu leków wynoszą od 439 $ do 898 $ za każdy przypadek20.
Badania przeprowadzone w Australii wykazały, że całkowite koszty zdarzeń niepożądanych stanowią 15,7% całkowitych wydatków na bezpośrednie koszty szpitala.21
Inne poważne szkody związane z działaniami niepożądanymi to: szkody poniesione przez pacjenta. Pacjenci, u których wystąpiło zdarzenie niepożądane, są 4-5 razy bardziej narażeni na śmierć niż pozostali pacjenci.22
Vincent i in.odkryli, że 19% zdarzeń niepożądanych skutkuje umiarkowanym upośledzeniem fizycznym, 6% trwałym upośledzeniem, a 8% śmiercią.22
Strategie prewencyjne mające na celu zapobieganie błędom podczas podawania leków
Aby zapobiec błędom w przyjmowaniu leków i zapewnić bezpieczne leczenie pacjenta, ważne jest aby podaż leku podparta była dobrą organizacją tej procedury.
Im więcej występujących etapów kontroli bezpieczeństwa, tym bezpieczniejszy jest proces całej farmakoterapii. Niektóre konkretne strategie prewencyjne, które należy wdrożyć w rutynie klinicznej, zostały opisane na poniższym rysunku.
Przykłady zapobiegania błędom w stosowaniu leków
Działania z produktem
Standardowe stężenia przygotowane wcześniej przez aptekę lub gotowy produkt przygotowany przez przemysł24,25,26,27
/
Działania z produktem
Koncepcja etykiety/określony kod koloru28,29 oraz kod kreskowy/dane dotyczące przygotowania i podania leku pacjentowi30.
/
Działania z produktem
Pompy infuzyjne z intuicyjną obsługą i zintegrowaną biblioteką leków36,31,32 dodatkowo, bazy danych kompatybilności33
/
Działania organizacyjne
Kompleksowe kształcenie i szkolenie całego zaangażowanego personelu29,30,36,34,35 oraz farmaceutów klinicznych pracujących na oddziałach36,37
/
Działania organizacyjne
Oddzielne miejsca do przechowywania ważnych leków (np. stężonego chlorku potasu)38 i wprowadzenie na oddziale oddzielnych pomieszczeń do przygotowywania leków39
/
Działania organizacyjne
System zgłaszania incydentów36,42,40
Ponadto, celem każdego pracownika w sektorze opieki zdrowotnej musi być przestrzeganie 9„Praw”41, 42
/
| Kryteria skutecznego zapobiegania błędom | ||
| Właściwy pacjent | Odpowiedni czas | Właściwe działanie |
| Właściwy lek | Właściwa dawka | Właściwa forma |
| Właściwa procedura | Właściwa dokumentacja | Właściwa odpowiedź |
Redukcja ryzyka błędnego połączenia
Około 14 procent błędów w podawaniu leków jest związanych ze sposobem ich podawania, przy czym główną przyczyną jest połączenie Luer. Badania wykazują, że pacjenci wieloma systemami dostępu Luer są bardziej narażeni na ryzyko nieprawidłowego połączenia. Dzięki nowemu systemowi połączenia NRFit® połączysz tylko elementy o zakończeniach NRFit®. To rozwiązanie zostało zastosowywane dla zwiększenia bezpieczeństwa w procedurach Regionalnej Anestezji.
Łączenie tego, co należy do grupy NRFit®
Na poziomie oczu z małymi gigantami
Młodzi pacjenci należą z pewnością do jednej z najbardziej wymagających grup pacjentów. Dowiedz się więcej na temat radzenia sobie z wysokim ryzykiem błędów spowodowanych ich specjalną anatomią, minimalnymi zakresami tolerancji i mniejszą zgodnością pacjenta.
Opieka nad dziećmi i noworodkami
Aktualne wytyczne i zalecenia
Dowody naukowe
[1] Krajowa Rada Koordynacyjna ds. Zgłaszania i Zapobiegania Błędom Leków. O błędach przyjmowania leków. Dostępne na: https://www.nccmerp.org/about-medication-errors (dostęp 20 grudnia 2022 r.)
[2] Nanji KC, Patel A, Shaikh S, Seger DL, Bates DW. Ocena błędów przy podawaniu leków okołooperacyjnych i zdarzeń niepożądanych leków. Anestezjologia. 2016 Styczeń;124(1):25-34.
[3] Döring M, Brenner B, Handgretinger R, Hofbeck M, Kerst G. (2014) Przypadkowe podanie dożylne mleka matki niemowlęciu w wieku sześciu tygodni: sprawozdanie i przegląd literatury. Uwagi BMC Res; 7:17
[4] Manias E, Kinney S, Cranswick N, Williams A, Borrott N. (2014) Interwencje mające na celu zmniejszenie liczby błędów w podawaniu leków w pediatrycznej intensywnej terapii. Ann Pharmacother; 48(10): 1313-31
[5] Valentin A, Capuzzo M, Guidet B, Moreno RP, Dolanski L, Bauer P, Metnitz PG; Grupa Badawcza ds. Poprawy Jakości Europejskiego Towarzystwa Intensywnej Opieki Medycznej; Badacze Badania Ewaluacji Zdarzeń Sentinel. (2006) Bezpieczeństwo pacjentów na oddziałach intensywnej opieki: wyniki międzynarodowego badania Sentinel Events Evaluation (SEE). Intensywna opieka medyczna; 32(10): 1591-8
[6] JCAHO. (2014) Nieprawidłowe podłączenie drenów - uporczywe i potencjalnie śmiertelne zdarzenie. Wspólna Komisja ds. Akredytacji Organizacji Opieki Zdrowotnej, USA. Alarm zdarzenia Sentinel; 53: 1-3.
[7] Simmons D, Symes L, Graves K. (2011) Błędne połączenia drenów: normalizacja odchylenia. Odżywianie w praktyce klinicznej; 26(3): 286-293.
[8] McDowell S, Mt-Isa S, Ashby D (2010) W przypadku wystąpienia błędów podczas przygotowywania i podawania leków dożylnie: systematyczny przegląd i analiza Bayesa. Qual Saf Health Care; 19(4): 341-5
[9] Fraind DB, Slagle JM, Tubbesing VA, Hughes SA, Weinger MB (2002) Przeprojektowanie procesów podawania leków i płynów dożylnie na sali operacyjnej: Pierwszy krok: analizy zadań istniejących procesów. Anestezjologia; 97(1): 139-47.
[10] Fahimi F, Ariapanah P, Faizi M, Shafaghi B, Namdar R, Ardakani MT (2008) Błędy przy przygotowywaniu i podawaniu leków dożylnych na oddziale intensywnej terapii szpitala nauczycielskiego: badanie obserwacyjne. Aust Crit Care; 21(2): 110-6.
[11] Ferner RE, Langford NJ, Anton C, Hutchings A, Bateman DN, Routledge PA (2001) Przypadkowe i systematyczne błędy przyjmowania leków w rutynowej praktyce klinicznej: wieloośrodkowe badanie infuzji, na przykładzie acetylocysteiny. Br J Clin Pharmacol; 52(5): 573-7.
[12] Garnerin P, Pellet-Meier B, Chopard P, Perneger T, Bonnabry P (2007) Pomiar prawdopodobieństwa błędu człowieka w przygotowywaniu leków: badanie symulacji pilotażowej. Eur J Clin Pharmacol; 63(8): 769-76
[13] Parshuram CS, To T, Seto W, Trope A, Koren G, Laupacis A (2008) Systematyczna ocena błędów występujących podczas przygotowywania leków dożylnych. CMAJ; 178(1): 42-8.
[14] Kuzyni DH, Sabatier B, Begue D, Schmitt C, Hoppe-Tichy T (2005) Błędy przy przygotowywaniu i podawaniu leków dożylnie: audyt wielocentryczny w Wielkiej Brytanii, Niemczech i Francji. Qual Saf Health Care; 14(3): 190-5.
[15] Cohen H, Robins ES, Mandrack M (2003) Dotarcie do korzeni błędów lekarskich: Wyniki badania Karmienie; 33(9): 36-45.
[16] Wilson RMcL, Harrison BT, Gibberd RW, Hamilton JD (1999) Analiza przyczyn zdarzeń niepożądanych z badania Quality in Australian Health Care. Med J Aust; 170(9): 411-5.
[17] Johnson M, Sanchez P, Langdon R, Manias E, Levett-Jones T, Weidemann G, Aguilar V, Everett B. Wpływ przerw na błędy medyczne w szpitalach: obserwacyjne badanie przeprowadzone przez pielęgniarki. J Kierownik pielęgniarki 2017 październik;25(7):498-507.
[18] Krajowa Agencja Bezpieczeństwa Pacjentów (2007)
[19] Elliott RA, Camacho E, Jankovic D, Sculpher MJ, Faria R. Analiza ekonomiczna częstości występowania oraz klinicznego i ekonomicznego obciążenia błędami w podawaniu leków w Anglii. Zabezpieczenie BMJ 2021 luty;30(2):96-105.
[20] Choi I, Lee SM, Flynn L, Kim CM, Lee S, Kim NK, Suh DC. Częstość występowania i koszty leczenia związane z błędami w przyjmowaniu leków u pacjentów hospitalizowanych. Zarządzanie społeczne 2016 maj-czerwiec;12(3):428-37.
[21] Ehsani J, Jackson T, Duckett S (2006) Częstość występowania i koszt zdarzeń niepożądanych w szpitalach wiktoriańskich 2003-2004. Med J Aust 184(11): 551-55 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16768660
[22] Vincent C, Taylor-Adams S, Chapman EJ et al. (2000) Jak badać i analizować zdarzenia kliniczne: Jednostka ryzyka klinicznego i stowarzyszenie protokołu postępowania sądowego i zarządzania ryzykiem. BMJ; 320(7237): 777-81.
[23] Walsh EK, Hansen CR, Sahm LJ, Kearney PM, Doherty E, Bradley CP. Ekonomiczny wpływ błędu w przyjmowaniu leków: systematyczny przegląd. Farmakopeidemiol Drug Saf. 2017 maj;26(5):481-497.
[24] Parshuram CS, To T, Seto W, Trope A, Koren G, Laupacis A (2008) Systematyczna ocena błędów występujących podczas przygotowywania leków dożylnych. CMAJ; 178(1): 42-8.
[25] Kuzyni DH, Sabatier B, Begue D, Schmitt C, Hoppe-Tichy T (2005) Błędy przy przygotowywaniu i podawaniu leków dożylnie: audyt wielocentryczny w Wielkiej Brytanii, Niemczech i Francji. Qual Saf Health Care; 14(3): 190-5.
[26] Taksówka K, Barber N,(2003) Badanie etnograficzne występowania i nasilenia błędów leków dożylnych.BMJ 326:684
[27] Dehmel C, Braune S, Keymann G, Baehr M, Langebrake C, Hilgarth H, Nierhaus A, Dartsch D, Kluge S (2011) Czy centralnie przygotowane roztwory osiągają bardziej niezawodne stężenia leków niż roztwory przygotowane na oddziale? Intensywna opieka Med 2010-00231. R3 w prasie
[28] Tissot E. Cornette C, Limat S, Maourand J, Becker M, Etievent J i in. (2003) Badanie obserwacyjne potencjalnych czynników ryzyka błędów w podawaniu leków. J Poprawa jakości 25(6):264-68
[29] Vogel Kahmann I, Bürki R et al. (2003) Reakcje niezgodności na oddziale intensywnej terapii. Pięć lat po wdrożeniu prostego „systemu kodowania kolorami”. Anestezjolog 52(5):409-12
[30] Valentin A, Capuzzo M, Guidet B, Moreno R, Metnitz B, Bauer P et al. (2009). Błędy przy podawaniu leków rodzicielskich na oddziałach intensywnej terapii: wielonarodowe badanie prospektywne. BMJ 338:b814. doi:10,1136/bmj.b814
[31] Taksówka K (2005) Kto jest odpowiedzialny za bezpieczeństwo urządzeń infuzyjnych? Czas na działanie! QSHC 14(2):76
[32] Rothschild JM, Keohane CA, Thompson S, Bates DW (2003) Inteligentne pompy infuzyjne dożylne w celu poprawy bezpieczeństwa podawania leków. Procedury sympozjum AMIA, str.992
[33] Trissel LA (2011). Podręcznik leków do wstrzykiwań. 16. wydanie Bethesda: Amerykańskie Towarzystwo Farmaceutów.
[34] Strategie Brigssa J (2005) w celu zmniejszenia liczby błędów w przyjmowaniu leków w odniesieniu do osób starszych. Najlepsza praktyka 9(4):1-6
[35] Irajpour A, Farzi S, Saghaei M, Ravaghi H. Wpływ międzyzawodowego wykształcenia w zakresie programu bezpieczeństwa leków na błędy medyczne lekarzy i pielęgniarek na oddziałach intensywnej terapii. J Edukacja i promocja zdrowia 24 października 2019 r., 8:196
[36] Langebrake C, Hilgarth H (2010) Interwencje farmaceutów klinicznych w niemieckim szpitalu uniwersyteckim. Pharm World Wszyscy 32(2):194-99
[37] Zdarzenia niepożądane związane z lekami Kane-Gill SL, Jacobi J, Rothschild JM (2010) na oddziałach intensywnej terapii: Czynniki ryzyka, wpływ i rola opieki zespołu. Crit Care Med 38(6): 83-89
[38] Etchells E, Juurllink D, Levinson W (2008) Błędy przyjmowania leków: Czynnik ludzki. CMAJ 178(1):63
[39] Huckels-Baumgart S, Baumgart A, Buschmann U, Schüpfer G, Manser T. Oddzielne pomieszczenia do przygotowywania leków zmniejszają przerwy i błędy w przyjmowaniu leków w szpitalach: Prospektywne badanie obserwacyjne. J Bezpieczeństwo pacjenta 1 kwietnia 2021 r.;17(3):e161-e168.
[40] Jones JH, Treiber L (2010) Kiedy 5 praw idzie źle. J Opieka pielęgniarska Qual 25:240-247
[41] Elliott M, Liu Y. (2010) Dziewięć praw do podawania leków: Przegląd procesu Br J NursMar 11-24;19(5):300-5.
[42] Smeulers M, Verweij L, Maaskant JM, de Boer M, Krediet CT, Nieveen van Dijkum EJ, Vermeulen H. (2015) Wskaźniki jakości bezpiecznego przygotowywania i podawania leków: systematyczny przegląd. PLoS One. 17 kwietnia 2015 r.;10(4):e0122695. doi: 10,1371