You have successfully logged out.

Czego szukasz?
close close

Utrudniony dostęp dożylny

Rutynowa kaniulacja może okazać się wyzwaniem dla personelu

Kaniulacja żył obwodowych jest jedną z najczęściej realizowanych w szpitalu, rutynowych procedur. Chociaż tradycyjna procedura kaniulacji jest skuteczna to przypadki trudnego dostępu są problemem zarówno dla personelu jak i pacjenta.1

Przejdź do

Jesteś osobą wykonującą zawód medyczny lub prowadzącym obrót wyrobami medycznymi?

Zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, oświadczam, że jestem osobą wykonującą zawód medyczny lub prowadzącym obrót wyrobami medycznymi. Mam świadomość, że treści zamieszczane na niniejszej stronie mogą zawierać między innymi wiadomości na temat wyrobów niebezpiecznych dla zdrowia i bezpieczeństwa pacjentów.

Jestem profesjonalistą z branży medycznej Jestem profesjonalistą z branży medycznej. Nie jestem profesjonalistą z branży medycznej Nie jestem profesjonalistą z branży medycznej.

U następujących pacjentów można spodziewać się utrudnionego dostępu dożylnego. 2,3

Geriatria

Pacjenci starsi

/

Dla dzieci

Pediatryczny/Noworodkowy

/

Przeciążenie 

Pacjenci otyłe

/

Pacjenci przewlekli

Przykładowo: cukrzyca, nowotwór, choroby serca

/

Sytuacje awaryjne 

Pacjenci ostrzy, np. oparzenia skóry, krwiaki lub odwodnienie

/

Czy wiedziałeś?

Utrudniony dostęp dożylny (DIVA) jest powszechnie rozumiany jako sytuacja, w której dwa lub więcej prób kaniulacji nie powiodło się, lub gdy wymagane są metody wspomagania wkłucia, lub gdy niemożność uzyskania dostępu obwodowego oznacza konieczność wprowadzenia centralnego cewnika żylnego (CVC). 2,3,4

Trudny dostęp dożylny nie jest rzadkością

 

W rzeczywistości ponad 30% dorosłych i do 50% dzieci  wymagających dostępu PIVC ma problemy z dostępem żylnym.2

 

Powikłania związane z kaniulacją dodatkowo komplikują sytuację. Nawet do 90% krótkich kaniulacji może wywołać problemy przed zakończeniem terapii.6

 

50% tych problemów wystąpi w ciągu 24 godzin.7

Przyczyny

 

Grupa pacjentów z DIVA (difficult intravenous access) obejmuje:

  • pacjentów pediatrycznych
  • pacjentów z nadwagą i otyłością
  • pacjentów w wieku podeszłym
  • pacjentów z chorobą przewlekłą
  • pacjentów w stanie ostrym.

Potrzebna jest identyfikacja żył głębokich.

Pacjent pediatryczny

 

U pacjentów pediatrycznych wskaźnik powodzenia pierwszego wkłucia wynosi mniej niż 35% ze względu na grubsze warstwy tkanki.8

Dostęp dożylny do dziecka

Pacjenci z nadwagą/otyli

 

U pacjentów z nadwagą i otyłością zazwyczaj konieczne są wielokrotne próby ze względu na grubszą warstwę tkanki tłuszczowej podskórnej, co z kolei wiąże się z dwoma zagrożeniami. 8,9 Po pierwsze, zwiększa się wskaźnik błędów wkłucia, a po drugie, zwiększa się ryzyko infiltracji. Według WHO otyłość niemal potroiła się na całym świecie od 1975 r. i przewiduje się jej dalszy wzrost w Europie. 10,11

Pacjenci geriatryczni/chronicznie chorzy

 

Pacjenci w podeszłym wieku i przewlekle chorzy, na przykład cierpiący na cukrzycę, mają słabsze układy naczyniowe. W Stanach Zjednoczonych 14,5% osób ma ponad 65 lat, a 422 miliony cierpi na cukrzycę.13

 

 

Dostęp dożylny do dziecka

Pacjenci w nagłych wypadkach

 

Urazy u pacjentów na oddziałach ratunkowych i doraźnych, takie jak oparzenia skóry, krwiaki lub odwodnienie, powodują trudności z dostępem dożylnym u około 11% pacjentów na oddziale ratunkowym.14

Skuteczność

 

Trudności z dostępem dożylnym są zwykle związane z wielokrotnymi próbami wprowadzenia i powikłaniami związanymi z kaniulacją. Są one nie tylko czasochłonne i wymagające dodatkowych produktów, ale również powodują niepotrzebny stres wśród personelu pielęgniarskiego i pacjenta, w połączeniu ze zwiększonym odczuwaniem bólu.9

Wielokrotne próby wprowadzenia

Szczególnie na oddziale ratunkowym stwierdzono, że problem DIVA ma negatywny wpływ zarówno na bezpieczeństwo, jak i zadowolenie pacjentów. Na przykład wielokrotne nieudane próby wprowadzenia dostępu naczyniowego często powodują, że pacjenci stają się coraz bardziej pobudzeni, wykazują „fobię igły” i tracą zaufanie do pracowników ochrony zdrowia. Pacjenci mogą odczuwać ból a w miejscach wkłucia pojawiają się siniaki, co zwiększa ryzyko uszkodzenia skóry i zakażenia. Opóźniony dostęp może jeszcze bardziej wydłużyć czas potrzebny na niezbędne diagnozy lub leczenie, takie jak resuscytacja płynów i podawanie leków lub środków przeciwbólowych.2 Uzupełniając to, wielokrotne nakłucia mogą być związane z postępującym pogorszeniem stanu naczyń żylnych, zwanym „wyczerpaniem naczyń”, co dodatkowo utrudnia dostęp naczyniowy podczas kolejnych kontaktów z pacjentem.15

Krwiak w ramieniu

Powikłania związane z cewnikiem

 

Po kaniulacji przetrwanie cewników dożylnych jest problematyczne.

  • Prawie

    0%

    przedwczesnego zakończenia cewnikowania dożylnego z powodu powikłań, takich jak przemieszczenie, przesiąknięcie lub wynaczynienie.6

Potencjalne powikłania

 

Przemieszczenie oznacza utratę dostępu kaniuli do naczyń krwionośnych pacjenta i wymuszone, przedwczesne przerwanie terapii infuzyjnej. Z drugiej strony inflitracja lub wynaczynianie występuje, gdy nakłucia nie są prawidłowo skierowane na dostęp naczyniowy i powodują, że podany roztwór przepływa do tkanki otaczającej dostęp naczyniowy. Powikłanie to jest szczególnie istotne w przypadku infuzji substancji silnie drażniących.6

Ekstravazacja

Przy powtarzających się próbach wprowadzenia kaniuli oprócz nerwowości i czasochłonności tracimy także produkty. Na przykład średni koszt wymiany kaniul dożylnych na cykl zabiegu wynosi 51,92 USD.17 Powtarzające się niepowodzenie wprowadzenia cewnika dożylnego czasami prowadzi do przejścia na droższe i bardziej złożone rozwiązania oraz stosowania cewników centralnych (CVC) lub cewników centralnych wprowadzanych obwodowo (PICC).

Obie alternatywy wymagają dłuższego procesu osadzania i są związane z wyższymi kosztami materiałowymi. Jednak w wielu przypadkach zakładanie cewników centralnych jest niepotrzebne. Chociaż pacjenci kwalifikują się do wprowadzenia obwodowego cewnika dożylnego, stosuje się CVC lub PICC z powodu trudnego dostępu dożylnego, a nie czasu utrzymania lub rodzaju roztworu infuzyjnego. 18

Trudny dostęp dożylny trwa do

  • 0min

    na wkład3

Średni czas potrzebny na obwodową kaniulację dożylną wynosi od 2,5 do 13 minut.

"Pacjenci z trudnym dostępem dożylnym są często poddawani wielokrotnym próbom nakłucia naczynia przez różne osoby z personelu medycznego. Wskaźnik powodzenia i czas do kaniulacji naczyniowej mają kluczowe znaczenie dla optymalnej resuscytacji krytycznie chorego pacjenta. Może to stanowić wyzwanie nawet dla najbardziej doświadczonej pielęgniarki anestezjologicznej."3

Środki zapobiegawcze

 

W celu prawidłowego leczenia pacjentów z trudnym dostępem dożylnym w sposób oszczędzający czas, nerwy i materiał zaleca się stosowanie dłuższej kaniuli dożylnej i kaniuli do zakładania pod USG.

 

Długie kaniule dożylne wydłużają żywotność cewnika. Dłuższa część naczynia włosowatego pozostaje w żyle i pomaga zapobiegać przemieszczaniu się cewnika i infiltracji. 16,18,20,21,22

Według Bahl i in. 2019 optymalna długość cewnika w żyle wynosi co najmniej 2,75 cm.

 

 

Ponadto nakłucia żył pod kontrolą USG wspomagają powodzenie pierwszego wkłucia. 22,23,24

 

 

Długie kaniule dożylne PIVC (peripheral intravenous catheters) u pacjentów z DIVA  (difficult intravenous access)

  • Średni czas przebywania

    0

    dni16

  • Wskaźnik sukcesu pierwszego patyczka

    0%

    Pod kontrolą ultradźwiękową19

  • Zakończenie zabiegu

    0%

    Brak powikłań przez wymagany czas terapii19

"W zależności od stanu żył pacjenta należy wybrać kaniulę o odpowiednim rozmiarze (rozmiar i długość): średnica jest ważna dla pacjentów z bardzo cienkimi żyłami, natomiast długość jest ważna dla pacjentów otyłych z żyłami głębokimi."5

"Zaobserwowano zmniejszenie częstości infiltracji i wynaczyniania w przypadku dłuższych kaniul dożylnych, co jest szczególnie ważne w przypadku infuzji silnie drażniących."12

"Procedura z użyciem długiej kaniuli pod kontrolą USG wiąże się z mniejszym ryzykiem uszkodzenia kaniuli w porównaniu z procedurą z użyciem krótkiej kaniuli pod kontrolą USG."2

[1] Bahl A, Hang B, Brackney A, Joseph S, Karabon P, Mohammad A, ... i Shotkin P. Standardowe cewniki dożylne o długim czasie trwania w porównaniu z cewnikami o długim czasie trwania: Randomizowane porównanie przeżycia cewnika kontrolowanego ultradźwiękami. Amerykański czasopismo medycyny ratunkowej. 2019;37(4);715-721.

[2]Whalen M, Maliszewski B, Baptiste DL. Ustalenie dedykowanego problemu

Zespół ds. dostępu naczyniowego na oddziale ratunkowym: Ocena potrzeb J InfusNurs. 2017 maj/czerwiec;40(3):149-154.

[3] Crowley M, Brim C, Proehl J, Barnason S, Leviner S, Lindauer C, Naccarato M,Storer A, Williams J, Papa A. Zasoby w zakresie opieki ratunkowej: trudny dostęp dożylny. Dziennik pielęgniarki ratunkowej. 2012 1 lipca;38(4):335-43.

[4] Rodríguez-Calero MA, Blanco-Mavillard I, Morales-Asencio FernándezFernández JM, I, Castro-Sánchez E, de Pedro-Gómez JE. Określenie czynników ryzyka związanych z trudną obwodową kaniulacją żylną: Systematyczny przegląd i metaanaliza. Serce i płuca. 2020 1 maja;49(3):273-86.

[5] Bertoglio S, van Boxtel T, Goossens GA, Dougherty L, Furtwangler R, Lennan E, Pittiruti M, Sjovall K, Stas M. Poprawa wyników krótkiego dostępu do naczyń obwodowych w onkologii i chemioterapii. Dziennik dostępu naczyniowego. 2017 Mar;18(2):89-96.

[6] Kask RE, Klausner JD, Klemperer JD, Flint LM, Huang E. Akceptowane, ale nieakceptowane: awaria obwodowego cewnika dożylnego. Dziennik pielęgniarki infuzyjnej. 2015 1 maja;38(3):189-203

[7] Steere L, Ficara C, Davis M, Moureau N. Osiągnięcie jednego obwodowego cewnika dożylnego (PIVC) na wizytę u pacjenta przy użyciu strategii lean multimodalnej: pakiet PIV5Rights™. Dziennik stowarzyszenia ds. dostępu naczyniowego. 2019;24(3):31-43.

[8] Nafiu OO, Burke C, Cowan A, Tutuo N, Maclean S, Tremper KK. Porównanie peryferyjnego dostępu żylnego między otyłymi dziećmi a dziećmi o normalnej wadze. Anestezja pediatryczna. 2010 luty;20(2):172-6

[9] Pola JM, Piela NE, Ku BS. Związek między wieloma próbami podania dożylnego a odczuwanym poziomem bólu na oddziale ratunkowym. J Dostęp Vasc. 2014;15:514–8

[10] WHO Otyłość i nadwaga https://www.WHO.int/news-room/fact sheets/detail/otyłość-i-nadwaga

[11] Pineda E, Sanchez-Romero LM, Brown M, Jaccard A, Jewell J, Galea G, Webber L, Breda J. Prognozowanie przyszłych trendów w otyłości w Europie: Wartość poprawy nadzoru. Obes Fakty. 2018;11(5):360-71.

[12] (Departament Zdrowia AU, wytyczne PIVC) https://www.health.qld.goc.AU/_data/assets/pdf_file/0025/444490/icare-PIVC-guideline-pdf

[13] Wengström Y, Margulies A; Europejskie Towarzystwo Opieki Onkologicznej. Europejskie Towarzystwo Pielęgniarskie ds. Onkologii - wytyczne dotyczące ekstrawazacji. Pielęgniarka Eur J Oncol. 2008 wrzesień;12(4):357-61

[14] Księżniczka Samuel S. MD, Gold David A PhD, Carson Deborah RN, Haller, Michael PhD. Leczenie dożylne: Przegląd powikłań i ekonomicznych aspektów dostępu peryferyjnego. Dziennik pielęgniarki infuzyjnej. Mar 2012;35(2);84-91.

[15] Moraza-Dulanto MI, Garate-Echenique L, Miranda-Serrano E, ArmenterosYeguas V, Tomás-López MA, Benítez-Delgado B. Inserción eco-guiada de cateteres centrales de inserción periférica (PICC) en patientes oncologicos y hematologicos: éxito en la inserción, nadzór i komplikacje. Enferm Clin. 2012;22(3);135–143

[16] Bahl, A., Hijazi, M., Chen, N.W., Clavette-Lachapelle, L. i Price, J., 2019. Bardzo długie w porównaniu ze standardowymi długimi cewnikami dożylnymi: Randomizowane, kontrolowane badanie przetrwania cewnika sterowanego ultradźwiękami. Dostępne pod numerem SSRN 3401988 

[17] Marsh N, Webster J, Larson E, Cooke M, Mihala G, Rickard CM. Obserwacyjne badanie wyników stosowania cewnika dożylnego dożylnego u dorosłych pacjentów hospitalizowanych: Wielozmienna analiza awarii obwodowego cewnika dożylnego. J Hosp Med. 1 lutego 2018 r.;13(2):83-89

[18] Paladini A, Chiaretti A, Sellasie KW, Pittiruti M, Vento G. Umieszczenie długich kaniul peryferyjnych z naprowadzaniem ultradźwiękowym u dzieci w wieku powyżej 10 lat przyjętych na oddział ratunkowy: badania pilotażowego. BMJ Pediatr Otwarty. 28 marca 2018 r.;2(1):e000244

[19] Godfrey J, Gallipoli L. Wprowadzenie długiego cewnika obwodowego w celu poprawy wyników leczenia pacjentów z trudnym dostępem (DIVA). październik 2022 r. Światowy Kongres Dostępu Naczyniowego.

[20] Elia, F., Ferrari, G., Molino, P., Converso, M., De Filippi, G., Mediolan, A. i Aprà, F., 2012. Cewniki o długości standardowej w porównaniu z cewnikami długimi w kaniulacji żyły obwodowej z prowadzeniem ultradźwiękowym. American Journal of Emergency Medicine, 30(5), str. 712-716.

[21] Meyer P, Cronier P, Rousseau H, Vicaut E, Choukroun G, Chergui K, Chevrel G, Maury E. Trudny dostęp do żyły obwodowej: ocena kliniczna cewnika wprowadzonego metodą Seldingera pod kontrolą ultradźwiękową. Dziennik intensywnej opieki. 2014 1 października;29(5):823-7.

[22] Scoppettuolo G, Pittiruti M, Pitoni S, Dolcetti L, Emoli A, Mitidieri A, Migliorini I, Annetta MG. „Krótkie” cewniki środkowe z prowadzeniem ultradźwiękowym do trudnego dostępu żylnego na oddziale ratunkowym: analizy retrospektywnej. Międzynarodowy czasopismo medycyny ratunkowej. Grudzień 2016;9(1):1-7.

[23] Vinograd A.M., Chen A.E., Woodford A.L., Fesnak S., Gaines S., Elci O.U. i Zorc, J.J., 2019. Wytyczne ultrasonograficzne poprawiające powodzenie pierwszej próby u dzieci z przewidywanym trudnym dostępem dożylnym na oddziale ratunkowym: Randomizowane badanie kontrolowane. Analizy medycyny ratunkowej.

[24] Stolz LA, Stolz U, Howe C, Farrell IJ, Adhikari S. Ultradźwiękowy dostęp do żyły obwodowej: metaanalizę i systematyczny przegląd. Dziennik dostępu naczyniowego. 2015 lipiec;16(4):321-6.